{"id":3299,"date":"2020-02-11T11:35:16","date_gmt":"2020-02-11T10:35:16","guid":{"rendered":"https:\/\/revue-belveder.org\/?p=3299"},"modified":"2020-02-27T11:42:39","modified_gmt":"2020-02-27T10:42:39","slug":"enjeux-territoriaux-de-laccessibilite-aux-medecins-generalistes","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/revue-belveder.org\/index.php\/enjeux-territoriaux-de-laccessibilite-aux-medecins-generalistes\/","title":{"rendered":"Enjeux territoriaux de l\u2019accessibilit\u00e9 aux m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes"},"content":{"rendered":"

Pourtant, depuis plusieurs ann\u00e9es, cette accessibilit\u00e9 aux soins s\u2019est d\u00e9grad\u00e9e. Cela se concr\u00e9tise notamment par des difficult\u00e9s \u00e0 s\u2019inscrire aupr\u00e8s d\u2019un nouveau m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste traitant ou \u00e0 se faire soigner le jour m\u00eame. Cette d\u00e9gradation est li\u00e9e \u00e0 plusieurs ph\u00e9nom\u00e8nes qui s\u2019additionnent. D\u2019abord une rar\u00e9faction de l\u2019offre m\u00e9dicale lib\u00e9rale, qui est d\u2019autant plus prononc\u00e9e pour les m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes et perdurera jusqu\u2019en 2027\u202f<\/span>1<\/sup><\/a><\/span>. Cette rar\u00e9faction s\u2019explique par une baisse des effectifs de g\u00e9n\u00e9ralistes lib\u00e9raux cumul\u00e9e \u00e0 une baisse de leur activit\u00e9 moyenne. Elle est ensuite exacerb\u00e9e par la croissance de la population et son vieillissement.<\/p>\n

La rar\u00e9faction de l\u2019offre m\u00e9dicale vient se greffer sur des in\u00e9galit\u00e9s anciennes et persistantes dans la r\u00e9partition g\u00e9ographique des m\u00e9decins\u202f<\/sup><\/strong><\/span>2<\/sup><\/a><\/span>. Elle a ainsi des cons\u00e9quences vari\u00e9es selon les territoires\u202f: elle peut amplifier des difficult\u00e9s dans ceux d\u00e9j\u00e0 en tension en mati\u00e8re d\u2019acc\u00e8s aux soins, comme les zones rurales, ou d\u00e9grader des situations dans des territoires qui semblaient jusque-l\u00e0 \u00e9pargn\u00e9s, comme les villes et les m\u00e9tropoles r\u00e9gionales.<\/p>\n

Pour s\u2019en rendre compte, il est possible de regarder les zones prioritaires pour l\u2019implantation de m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes lib\u00e9raux \u00e9tablies par les agences r\u00e9gionales de sant\u00e9 (ARS). Elles sont d\u00e9finies \u00e0 partir d\u2019un indicateur d\u2019accessibilit\u00e9 potentielle localis\u00e9e (APL) au m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste qui estime un nombre de consultations potentielles par habitant et par an\u202f<\/sup><\/strong><\/span>3<\/sup><\/a><\/span>. Ainsi, un territoire est consid\u00e9r\u00e9 comme automatiquement prioritaire d\u00e8s lors que l\u2019APL y est en moyenne inf\u00e9rieure \u00e0 2,5 consultations par habitant et par an. Pour ceux dont l\u2019APL est comprise entre 2,5 et 4, les ARS arbitrent en fonction de leurs connaissances des situations locales. Ces zones concernent ainsi des territoires urbains comme ruraux, mais aussi toutes les r\u00e9gions avec, cependant, une grande h\u00e9t\u00e9rog\u00e9n\u00e9it\u00e9 dans l\u2019intensit\u00e9 du ph\u00e9nom\u00e8ne. Par exemple, le Centre-Val de Loire, les marges de l\u2019\u00cele-de-France et la Bourgogne-Franche-Comt\u00e9 sont tr\u00e8s concern\u00e9s. Au sein des grandes villes, des quartiers entiers apparaissent comme prioritaires comme les arrondissements du nord-est parisien. Des villes moyennes et petites sont aussi touch\u00e9es comme Castelsarrasin, Foix, Nevers, Honfleur ou encore Maubeuge.<\/p>\n

Il est aussi possible d\u2019analyser plus finement l\u2019h\u00e9t\u00e9rog\u00e9n\u00e9it\u00e9 de l\u2019accessibilit\u00e9 aux soins en France \u00e0 partir d\u2019une typologie socio-sanitaire des territoires de vie\u202f<\/sup><\/strong><\/span>4<\/sup><\/a><\/span>. L\u2019un des int\u00e9r\u00eats de cette approche est qu\u2019elle distingue les territoires \u00e0 partir d\u2019indicateurs relatifs \u00e0 l\u2019offre de soins, aux caract\u00e9ristiques des populations et \u00e0 l\u2019attractivit\u00e9 des territoires. Comme le montre la carte, six classes de territoires ressortent.<\/p>\n

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\"\"<\/a>

Typologie socio-sanitaire des territoires de vie fran\u00e7ais m\u00e9tropolitains \u00a9 G. Chevillard<\/p><\/div>\n

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Gr\u00e2ce \u00e0 cette typologie, l\u2019analyse de la rar\u00e9faction spatiale des g\u00e9n\u00e9ralistes lib\u00e9raux montre que les marges rurales connaissent la rar\u00e9faction la plus prononc\u00e9e. La forte rar\u00e9faction y est surtout port\u00e9e par la fonte des effectifs de g\u00e9n\u00e9ralistes, quand la croissance de la population y est faible. Elle vient s\u2019ajouter \u00e0 d\u2019autres \u00e9l\u00e9ments de fragilit\u00e9 structurels\u202f: vieillissement de la population, \u00e9loignement des villes et des services de proximit\u00e9, etc. La dynamique dans les espaces p\u00e9riurbains est tout autre et moins d\u00e9favorable : la rar\u00e9faction est surtout port\u00e9e par la forte hausse de la population quand la baisse des effectifs de g\u00e9n\u00e9ralistes est moins d\u00e9favorable qu\u2019ailleurs.<\/p>\n

Depuis le milieu des ann\u00e9es 2000, les pouvoirs publics ont d\u00e9velopp\u00e9 des mesures pour am\u00e9liorer l\u2019accessibilit\u00e9 aux g\u00e9n\u00e9ralistes : elles visent soit \u00e0 faire face \u00e0 la rar\u00e9faction de l\u2019offre, soit \u00e0 am\u00e9liorer sa r\u00e9partition g\u00e9ographique\u202f<\/sup><\/strong><\/span>5<\/sup><\/a><\/span>. Les mesures contre la rar\u00e9faction ciblent les effectifs de m\u00e9decins ou l\u2019am\u00e9lioration de l\u2019efficience productive des m\u00e9decins (coordination, assistants m\u00e9dicaux, infirmi\u00e8res de pratique avanc\u00e9e, etc.). Les mesures pour attirer les m\u00e9decins dans les zones sous-dot\u00e9es ont d\u2019abord repos\u00e9 sur des incitations financi\u00e8res (par exemple\u202f: augmentation des honoraires, aides \u00e0 l\u2019installation\u2026), avant de cibler l\u2019am\u00e9lioration des conditions d\u2019exercice \u00e0 travers, principalement, les maisons de sant\u00e9 pluriprofessionnelles (MSP). Ces structures regroupent au minimum deux m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes et un param\u00e9dical ayant formalis\u00e9 un projet de sant\u00e9 qui atteste de leur exercice coordonn\u00e9. Fortement soutenues par les pouvoirs publics (aides financi\u00e8res \u00e0 la construction et\/ou au fonctionnement), elles sont d\u00e9sormais plus de 1 000 en 2018. Elles sont majoritairement implant\u00e9es dans les marges rurales et les espaces p\u00e9riurbains sous-dot\u00e9s.<\/p>\n

De nombreuses \u00e9tudes de cas ont port\u00e9 sur les MSP, et nous proposons ici de restituer des enqu\u00eates r\u00e9alis\u00e9es en Lorraine \u00e0 Damvillers, Metzervisse, Stenay, Vicherey, et en ex-Midi-Pyr\u00e9n\u00e9es\u202f<\/sup><\/strong><\/span>6<\/sup><\/a><\/span> \u00e0 Aspet, Carbonne, Graulhet, Rieux-Volvestre, et Vic-Fezensac. Ces terrains cherchaient \u00e0 \u00e9tablir la place des MSP au sein des syst\u00e8mes d\u2019acteurs locaux et \u00e0 comprendre les \u00e9l\u00e9ments facilitateurs et les freins \u00e0 leur d\u00e9ploiement. Ils ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9s dans des territoires avec et sans MSP.<\/p>\n

Ainsi, nous avons identifi\u00e9 trois syst\u00e8mes territoriaux d\u2019acteurs :<\/p>\n